中国北方城乡居民脑出血危险因素分析<sup>☆</(4)

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脑出血亦称出血性卒中，指非外伤性脑实质出血。据统计2016年，全球脑卒中罹患风险为24.9%，中国的风险最高（39.3%）[1]。2015年我国脑出血出院人数为例，相比2010年增长了23.2%[2]。农村和城市的脑出血发病率均在逐年升高，农村增势尤猛，农村的发病率已经高于城市[3]。中国卒中在地理分布上呈由南向北的递增趋势，北部地区的总体卒中负担最大[2]。而国内对于北方居民脑出血危险因素的大型研究相对较少。因此，获得中国北方居民脑出血危险因素的分布和人口学特征，评估中国北方城乡脑出血危险因素的差异，从而为北方城乡脑出血提供精准预防。1 对象与方法1.1 研究对象利用整群抽样法在我国北方13个省、市或自治区，抽取分布合理的城乡筛查点，实际筛查人群覆盖该社区85%的≥40岁（1976年12月31日前出生）常住居民，每个筛查点要求筛查人数≥2000人。调查对象纳入标准：①年龄≥40岁的当地常住居民（年居住时间≥6个月）；②自愿参加本次研究。排除标准：①有严重心、肺、肝或其他系统疾病或恶性肿瘤患者；②其他身体、精神或因各种原因导致无法完成筛查者；③不能配合者。脑出血选择标准：满足以上纳入和排除标准；有档案记录（二级及以上医院）的出血性卒中史[4]或现场提供的脑部影像学资料 （发病时有神经功能缺损症状）；肿瘤、中毒、外伤性卒中除外。对照组选择标准：满足以上纳入和排除标准；分别在城、乡非脑出血人群中随机筛选，对地区（匹配到地级市）、性别、年龄（相差不超过1岁）进行匹配，差别无统计学意义（P＞0.05）。该研究根据“赫尔辛基宣言”指导方针进行，获得山西医科大学第一医院伦理委员会批?研究指标和判定标准糖尿病、高血压的诊断标准分别按照 《中国糖尿病防治指南2011版》、《中国高血压防治指南2010版》，其中既往诊断糖尿病、高血压者亦记录在内。吸烟包括：正在吸烟，每天吸烟连续6个月以上；戒烟，指每天吸烟连续至少6个月，但在调查时已不再吸烟者。大量饮酒：白酒≥3次/周，每次≥100 g。明显超重：按《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》，将BMI≥26 kg/m2定义为明显超重（BMI=体重/身高2）。食盐摄入量（g/d）以家庭为单位计算食盐摄入量（g/月），再除以家庭就餐人数及天数。高盐饮食定义为平均每人盐摄入量＞6 g/d。运动情况以每周运动≥3次、每次中等强度及以上运动≥30 min或从事中重度体力劳动者视为经常有体育锻炼，不符合上述经常运动标准者视为缺乏体育锻炼。脑卒中家族史：被调查者一级亲属中至少有1人有脑卒中病史。教育程度：初中及以下被认为是中低等教育水平。经济水平以家庭为单位，按人均年收入计算，人均收入＜1万元认为是较低收入水平 调查方法和质量控制调查方法：按2016年国家卫生计生委疾病预防控制局及脑卒中防治工程委员会工作方案要求，采用整群抽样和横断面观察法，运用《2016年度心脑血管病危险因素社区、乡镇人群综合干预调查表》（限于篇幅，如有需要，可与作者联系），在2016年9月10日至2017年5月31日期间对指定城市和乡镇≥40岁人群进行面对面筛查和基本信息的收集，并进行网络直报，从中筛选出资料完整的城乡脑出血患者和对照组，对其患病特点和危险因素暴露情况及差异进行描述分析。质量控制：调查人员需经过专业培训并考察合格；国家卫生计生委疾控局、脑卒中防治工程委员会等单位组织专家进行督导检查 统计学方法应用SPSS 17.0进行统计分析。计数资料用计数及百分比进行描述，组间比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。城乡脑出血各自与危险因素之间的分析采用条件logistic回归分析，P＜0.10的关联性变量纳入多因素logistic回归模型，α=0.05。2 结果2.1 一般资料经过数据整理后，共人接受筛查，包括城市居民（48.90%）人，乡镇居民 （51.10%）人。其中男 （46.94%）人，女（53.06%）人。脑卒中患者5961（3.11%）人，脑出血患者559（0.29%）人，占总卒中患者的9.38%。脑出血患者中男284（50.81%）人，女275（49.19%）人；城市 251（44.90%）人，乡镇 308（55.10%）人；脑出血患者平均年龄（64.）岁，40～64岁脑出血人数264（47.23%）人。乡镇女性脑出血患病率明显高于城市，差异有统计学意义（ χ2=8.08，P＜0.05），见表 城乡居民脑出血患者与对照组（按1:2条件匹配）危险因素分布情况缺乏运动、卒中家族史、高血压病、糖尿病、明显超重在城乡脑出血患者中的暴露率均高于对照组（P＜0.05），其中高血压、缺乏运动对乡镇脑出血影响作用更强，卒中家族史、糖尿病、明显超重对城市脑出血作用更明显；乡镇脑出血患者吸烟、中低教育水平的暴露率均高于对照组（P＜0.05），见表 2，3。表1 城乡居民脑出血情况比较（例）1）经 χ2检验，与城市居民比较，P＜0.05项目n 性别男女男城市居民乡镇居民9 3 7 0 4 9 7 9 2 1 4 3 9 6 1 4 5 9 8 3 4 9 7 4 3 5 1 9 3 8 1 4 0（3.1 8%）1 4 4（3.1 3%）脑出血女1 1 1（2.2 3%）1 6 4（3.1 5%）1）总数2 5 1（2.6 8%）3 0 8（3.1 5%）表2 城市居民脑出血危险单因素条件logistic分析筛查因素中低教育水平较低收入水平吸烟大量饮酒缺乏运动卒中家族史高血压糖尿病明显超重高盐膳食脑出血组 例数（n=2 5 1）1 8 4（7 3.3 1%）1 1 6（4 6.2 2%）5 8（2 3.1 1%）2（0.8 0%）1 2 3（4 9.0 0%）9 1（3 6.2 5%）1 9 5（7 7.6 9%）5 7（2 2.7 1%）1 2 2（4 8.6 1%）1 2 3（4 9.0 0%）对照组 例数(n=5 0 2)3 4 1（6 7.9 3%）2 1 2（4 2.2 3%）8 9（1 7.7 3%）7（1.3 9%）1 7 7（3 5.2 6%）5 4（1 0.7 6%）1 4 9（2 9.6 8%）6 1（1 2.1 5%）1 5 6（3 1.0 8%）2 2 8（4 5.4 2%）W a l d χ 2 3.2 6 1.6 1 3.6 1 0.5 5 1 4.2 6 5 7.0 9 1 0 5.1 4 1 5.1 5 2 4.4 4 0.8 2 O R 1.4 5 1.2 8 1.4 9 0.5 4 1.8 9 5.4 0 7.6 7 2.4 1 2.3 8 1.1 7 9 5%C I 0.9 7～2.1 6 0.8 8～1.8 6 0.9 9～2.2 4 0.1 0～2.7 9 1.3 6～2.6 2 3.4 8～8.3 6 5.2 0～1 1.3 2 1.5 5～3.7 5 1.6 9～3.3 5 0.8 4～1.3多因素回归分析，城乡脑出血患者中的高血压、卒中家族史暴露率均高于对照组，此外，明显超重暴露率城市脑出血组明显高于对照组，缺乏运动暴露率乡镇脑出血组明显高于对照组 （P＜0.05），见表 4。表3 乡镇居民脑出血危险单因素条件logistic分析筛查因素中低教育水平较低收入水平吸烟大量饮酒缺乏运动卒中家族史高血压糖尿病明显超重高盐膳食脑出血组 例数（n=3 0 8）2 8 5（9 2.5 3%）2 5 2（8 1.8 2%）6 8（2 2.0 8%）5（1.6 2%）1 4 0（4 5.4 5%）9 8（3 1.8 2%）2 4 7（8 0.1 9%）3 6（1 1.6 9%）1 1 3（3 6.6 9%）1 8 8（6 1.0 4%）对照组 例数(n=6 1 6)5 8 9（9 5.6 2%）4 9 3（8 0.0 3%）1 0 0（1 6.2 3%）1 0（1.6 2%）1 8 6（3 0.1 9%）6 0（9.7 4%）1 8 6（3 0.1 9%）4 0（6.4 9%）1 5 9（2 5.8 1%）3 6 3（5 8.9 3%）W a l d χ 2 4.1 7 0.6 9 5.6 1 0.0 0 2 3.4 0 6 0.1 1 1 3 4.6 6 7.3 9 1 2.0 4 0.0 3 O R 0.5 3 1.2 1 1.5 9 1.0 0 2.1 8 5.0 9 9.0 7 1.9 8 1.7 1 1.0 3 9 5%C I 0.2 8～0.9 8 0.7 7～1.9 0 1.0 8～2.3 5 0.3 4～2.9 3 1.5 9～2.9 8 3.3 7～7.6 8 6.2 5～1 3.1 6 1.2 1～3.2 3 1.2 6～2.3 2 0.7 5～1.4 02.3 城乡脑出血患者伴随危险因素暴露情况城市男性、血脂异常、糖尿病、BMI值、LDL-C值以及空腹血糖值明显高于乡镇（P＜0.05），乡镇脑出血患者食盐量较高，经济收入及文化水平普遍偏低（P＜0.05），见表 5。3 讨论3.1 脑出血的流行现状筛查覆盖中国北方13个省市，入选例的40岁及以上人群，男性占46.94%。城市人口48.90%，乡镇人口51.10%，与“第六次全国人口普查”数据（49.68%vs.50.32%）比较，本筛查城乡人口比例符合自然分布。筛查出脑卒中患者共596例，城市2488例，乡镇3473例，平均年龄（65.）岁，与最新调查结果66.4岁相近[3]。脑出血患病率2.92‰，占卒中人群的9.38%。在脑出血人群中，乡镇人群脑出血患病率高于城市（3.15‰vs.2.68‰），进一步说明农村地区脑出血发病率高于城市地区[2] 高血压、高盐饮食本研究脑出血合并高血压的发生率为79.07%，是脑出血的主要危险因素。我国人群对高血压的认知、治疗、控制明显不足[5]。血压很容易被药物和非药物方法控制[6]，提高对高血压的知晓率、控制率能显著减少脑出血的发生。表4 城乡脑出血人群危险因素的logistic多因素分析地区城市B P乡镇危险因素高血压卒中家族史明显超重高血压卒中家族史缺乏运动1.7 4 1.1 4 0.4 3 2.0 8 1.2 7 0.8 4 S E 0.2 1 0.2 5 0.2 2 0.2 0 0.2 5 0.2 1 W a l d χ 2 6 9.8 7 2 0.8 3 3.9 8 1 0 9.5 0 2 6.2 8 1 6.4 4＜0.0 1＜0.0 1 0.0 4 6＜0.0 1＜0.0 1＜0.0 1 O R 5.6 7 3.1 3 1.5 4 8.0 0 3.5 6 2.3 2 9 5%C I 3.7 8～8.5 2 1.9 2～5.1 0 1.0 1～2.3 6 5.4 2～1 1.8 1 2.1 9～5.7 8 1.5 4～3.4 8表5 城乡脑出血人群伴随危险因素暴露情况分析筛查因素男性中低教育水平低收入水平吸烟大量饮酒缺乏运动卒中家族史高血压糖尿病年龄(岁)食盐量（g/d）B M I值（k g/m 2）甘油三酯（m m o l/L）总胆固醇（m m o l/L）低密度脂蛋白（m m o l/L）高密度脂蛋白（m m o l/L）空腹血糖（m m o l/L）城市社区(%)1 4 0（5 5.8%）1 8 4（7 3.3%）1 1 6（4 6.2%）5 8（2 3.1%）2（0.8%）1 2 3（4 9.0%）9 1（3 6.3%）1 9 5（7 7.7%）5 7（2 2.7%）6 4.6 4 6.6 6 2 6.0 4 1.6 0 4.6 8 2.9 7 1.4 8 5.9 3乡镇社区(%)1 4 4（4 6.8%）2 8 5（9 2.5%）2 5 2（8 1.8%）6 8（2 2.1%）5（1.6%）1 4 0（4 5.5%）9 8（3 1.8%）2 4 7（8 0.2%）3 6（1 1.7%）6 4.3 3 7.6 8 2 4.9 9 1.8 0 4.7 2 2.7 8 1.4 5 5.5 7 χ 2/t值4.5 1 3 7.8 4 7 7.9 3 0.0 8 0.7 6 0.7 0 1.2 2 0.5 3 1 2.1 1 0.3 7-1.6 7 3.4 2-1.4 8-0.9 4 2.0 5-0.7 9 2.7 4 P 0.0 4＜0.0 1＜0.0 1 0.8 4 0.4 7 0.4 4 0.2 8 0.5 3＜0.0 1 0.7 1 0.1 0＜0.0 1 0.1 4 0.3 5 0.0 4 0.4 3 0.0 1乡镇患者高血压的风险比值明显高于城市患者 （），且脑出血患者合并高血压的发生率乡镇（80.2%）高于城市（77.7%），乡镇脑出血患者平均食盐量 （7.64 g/d）明显高于城市患者（6.60 g/d）。考虑高盐饮食可引起血压升高，降低盐的摄入可以降低高血压患者的血压[7-8]，因此，对于高血压患者应大力宣传低盐饮食的重要性，尤其是乡镇人群，应改变不良饮食习惯 糖尿病糖尿病与脑出血密切相关[9-10]，是城乡脑出血的危险因素，本研究发现城市糖尿病的风险比值明显高于乡镇患者（，），脑出血患者中，城市组伴发糖尿病者明显高于乡镇组（22.7%vs.11.7%，P＜0.05），且城市脑出血患者空腹血糖明显高于乡镇患者（P＜0.05），与既往研究城市人群糖尿病患者更多相符[11]，因此城市人群更应加强糖尿病的预防与控制 血脂本次筛查血脂采用 《中国成人血脂异常防治指南2007版》，将血脂升高定义为血脂异常，但与缺血性卒中相反，低血脂是脑出血的危险因素[12]，所以暂不将血脂异常纳入研究。检测提示城乡脑出血患者总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的均值低于 《中国成人血脂异常防治指南（2016修订版）》动脉粥样硬化性心血管疾病的适合水平，提示脑出血患者血脂水平整体偏低。《中国脑出血诊治指南（2014）》未对血脂做进一步治疗，因此对于脑出血患者并不建议特意降脂治疗。脑出血患者中，城市低密度脂蛋白值高于乡镇患者（P＜0.05），与多数研究结果相似[13-14]，可能和城市生活习惯有关 缺乏运动规律的运动能对血管有独立的保护作用，能降低脑出血的发病率与死亡率[15]。规律运动通过控制血管危险因素来降低脑出血风险，降低静息时血压，高血压患者血压降低幅度更明显[16]，运动能减少糖尿病的发病[17]。研究显示缺乏运动对乡镇作用脑出血作用更强 （），因此，随着经济社会的发展，乡镇人群更趋于缺乏体力锻?超重或肥胖明显超重是城乡脑出血的危险因素，BMI值增高是脑血管病的独立危险因素[18-19]，脑出血患者中城市患者BMI值明显高于乡镇患者（P＜0.05）。因此，应加强体重对脑出血影响的宣传，尤其是城市地区。中国北方≥40岁人群脑出血患病率为2.92‰，占总卒中人群的9.38%，乡镇地区脑出血患病率高于城市地区（3.15‰vs.2.68‰）。高血压、卒中家族史、糖尿病、明显超重、缺乏运动是城乡脑出血的危险因素，高血压、缺乏运动对乡镇脑出血作用更强，糖尿病、明显超重对城市脑出血作用更明显。乡镇脑出血危险因素亦包括吸烟及中低教育水平。在脑出血患者中，城市组男性、血脂异常、糖尿病、BMI值、LDL-C值以及空腹血糖值明显高于乡镇脑出血患者，乡镇人群及乡镇脑出血患者食盐量较高，经济收入及文化水平普遍偏低。该研究根据“赫尔辛基宣言”指导方针进行，获得山西医科大学第一医院伦理委员会批准。参考文献[1]FEIGIN VL，NGUYEN G，CERCY K，，Regional，and Country-Specific Lifetime Risks of Stroke，1990 and 2016[J].N Engl J Med，2018，379(25)：2429-2437.[2]王陇德，刘建民，杨弋，等.《中国脑卒中防治报告 2017》概要[J].中国脑血管病杂志，2018，15(11)：56-62.[3]WANG W，JIANG B，SUN H，et ，Incidence，and Mortality of Stroke in 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